[摘要] 目的：观察奥扎格雷钠联合疏血通治疗急性脑梗死的疗效。方法：将60例急性脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，观察比较两组疗效。结果：治疗组14 d后神经功能评分优于对照组（P＜0.05），治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.01）。结论：奥扎格雷钠联合疏血通治疗急性脑梗死，能有效中止病情进展，明显提高临床疗效。
[关键词] 奥扎格雷钠；疏血通；急性脑梗死；临床疗效
[中图分类号] R743.33 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2009）01（c）-042－０2
急性脑梗死在发病6 h内可进行溶栓治疗，而临床中常遇到超过时间窗的患者采用抗栓治疗，包括抗凝、降纤、抗血小板治疗等，选择我院2003年7月～2008年7月临床确诊的急性脑梗死患者60例，联合应用奥扎格雷钠和疏血通治疗30例，与单用奥扎格雷钠30例进行对照，疗效有显著性差异，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
将收治的急性脑梗死患者60例，随机分为两组，治疗组30例，男22例，女8例；年龄48～72岁，平均62.7岁。对照组30例，男21例，女9例；年龄45～70岁，平均61.7岁。两组年龄、性别、神经功能缺损评分、发病时间、接受治疗时间、并发症及合并症、辅助检查指标等经统计学处理差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。
1.2入选标准
入选病例均符合以下条件：①符合中华医学会第四届脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准[1]；②经颅脑CT或MRI扫描证实并除外出血性脑梗死；③发病时间在24～48 h以内；④首次发病或既往有卒中史但无遗留神经功能缺损者；⑤肌力在4级以下；⑥无严重心肺肝肾功能不全；⑦无意识障碍或抽搐；⑧无血液病及出血倾向，无恶性肿瘤疾病，无过敏体质者；⑨入组前未经抗凝、溶栓治疗。
1.3治疗方法
对照组给予奥扎格雷钠80 mg加入生理盐水注射液250 ml中静脉滴注，2次/d，疗程14 d；治疗组给予奥扎格雷钠80 mg加入0生理盐水注射液250 ml中静脉滴注，2次/d，同时予疏血通注射液6 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，1 次/d，疗程14 d。两组其他常规治疗相同，如控制血压、高血糖、维持水电解质平衡、预防感染及减轻脑水肿等。
1.4观察指标
两组患者在治疗前和治疗后14 d，重点观察意识、语言和肌力恢复情况，测定治疗前后血液流变学指标、血脂、凝血功能、血小板计数及肝肾功能。
1.5疗效评定
根据中华医学会脑血管病会议制定的评分标准[2]，评定临床神经功能缺损程度和疗效。①临床治愈：治疗14 d后神经功能缺损评分减少91%～100%，症状体征消失语言恢复，生活自理，患肢肌力达4级以上；②显效：评分减少46%～90%，主要症状和体征基本消失，语言基本恢复，患肢肌力提高2级；③有效：评分减少18%～45%，主要症状体征减轻，语言好转，患肢肌力提高1级；④无效：评分减少＜18%，症状体征无明显变化；⑤恶化：评分增加为恶化。
1.6统计学方法
计量数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两组治疗前后神经功能缺损评分比较
治疗组14 d后神经功能评分优于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 两组治疗前后神经前功能缺损评分比较(x±s，分)
与对照组比较，﹡P＜0.05
2.2两组临床疗效比较
治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.01），见表2。
表2 两组临床疗效比较（例）
与对照组比较，﹡P＜0.05
2.3治疗组治疗前后血脂变化情况
见表3。
表3 治疗组治疗前后血脂变化比较(x±s，mmol/L)
与治疗前比较，﹡P＜0.05
2.4不良反应
所有患者在治疗前后肝肾功能、血细胞分析无明显变化，无过敏及出血反应，头颅CT复查无颅内出血。
3讨论
脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。动脉粥样硬化是本病基本病因。高血压、糖尿病、高脂血症、高纤维蛋白原血症及血液流变学的改变，可加速动脉粥样硬化进程和促进脑梗死发生。脑梗死的治疗并不是一个简单的“管道疏通”，需要治疗的包括缺血的神经元、神经胶质细胞和病变血管，其病理生理机制也非常复杂：兴奋性氨基酸毒性、钙超载、自由基与再灌注损伤、氧化应激、凋亡、神经损伤后重塑等；目前的卒中治疗体系中，抗血小板治疗、超早期溶栓治疗、卒中病房和恶性大脑中动脉脑梗死的减压治疗是重要的几个支柱。但任何一种单一治疗都不能完全控制卒中，需要综合到一起来对患者进行分层处理，因此体现了卒中治疗的综合性和多样性，各种治疗手段也在不断增加[3]。利用现代神经影像学技术，学者们发现脑梗死半暗带不仅在3 h内存在，甚至可以在24 h后还存在，3 h的“时间窗”并非不可逾越。就个体而言，对治疗决策更有帮助的是“生理窗”，即患者的时间窗。脑梗死发生后，坏死灶周围的健康脑组织、同侧半球的其他功能区域、对侧半球的相应功能区域可出现功能重塑，以及代偿病灶所致的神经功能缺损。这种卒中后功能重塑机制至少可延续到卒中发生后1年左右，卒中患者神经功能的预后，一方面取决于急性期处理，另一方面也与恢复期功能重塑效率和结果密切相关，因此在某种程度上，卒中治疗的时间窗可以延伸至慢性期[4]。卒中后48 h内开始应用抗血小板药物，可降低死亡率和复发率，推荐应用[5]。奥扎格雷钠为特异性血栓素A2（TXA2）合成酶抑制剂，可阻断TXA2的合成，降低体内TXA2的浓度，抑制血小板聚集，同时能促进前列环素（PGI2）的生成，改善TXA2和PGI2的平衡关系，选择性地扩张病变血管，增加脑血流量，改善脑微循环和能量代谢，有效地抑制血栓形成过程，并可使已形成的血栓靠血液平衡关系而自行溶解。在一定时间内，奥扎格雷与阿司匹林一样在急性缺血性卒中的治疗中发挥积极作用[6]。此外，奥扎格雷能显著降低缺血脑组织中升高的内皮素-1（ET-1）水平，促进降钙素基因相关肽（CGRP）含量的回升，增加CGRP/ET-1比值，从而提高脑血液灌注，减少兴奋性氨基酸的释放，阻止细胞内钙超载，减轻脑组织缺血缺氧，改善脑组织缺血后神经细胞损伤，减少神经细胞死亡，起到脑保护作用，且优于尼群地平[7]。
疏血通注射液是由水蛭和地龙提取精制而成，去除了原料药中的蛋白质，避免了异种蛋白可能对机体引起的过敏反应，内含水蛭素及水蛭素样物质、蚓激酶及蚓激酶样物质等多种抗血栓物质，具有水蛭和地龙中有效物质的多靶点作用机制。其中水蛭素是迄今发现最强的凝血酶特异抑制剂，可与凝血酶特异结合，抑制凝血酶活性，阻止凝血酶对纤维蛋白原的激活，阻断纤维蛋白的形成，进而阻止凝血酶催化的凝血反应及凝血酶诱导的血小板活化反应，发挥其抗凝抗血小板作用。蚓激酶是一种蛋白水解酶，是有纤溶活性的多酶组分，在体内外能促进组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的表达，与纤维蛋白有特殊亲和力，使其迅速降解，具有很强的纤溶作用。此外，疏血通注射液还可明显降低总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，其含有的组胺样物质能缓解血管痉挛，扩张血管，改善脑微循环，降低血液黏度，改善血液流变学，通过促进Bcl-2表达，抑制bax及caspase-3表达对缺血性脑损伤导致的神经细胞凋亡产生抑制作用，从而对缺血的脑组织具有显著的神经保护作用，还可促进脑胶质细胞生长而抑制凝血酶所致的细胞毒性，对脑胶质细胞亦有明显保护作用[8-10]。
本文结果显示，在急性脑梗死发病24～48 h内，联合应用奥扎格雷与疏血通治疗本病，体现了卒中治疗的综合性和多样性，疗效明显，患者治疗结束后神经功能评分、总有效率及血液流变学指标、血脂水平均比单用奥扎格雷效果显著，用药安全，未见明显不良反应，具有良好的应用前景。
[参考文献]
[1]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[Ｊ].中国实用内科杂志,1997,17(5):321.
[2]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准[Ｊ].中国实用内科杂志,1997,17(5):313.
[3]崔丽英,徐蔚海.新观点 新概念—再谈脑血管病诊断与治疗[J].中国实用内科杂志,2008,28(7):513-514.
[4]崔丽英,徐蔚海.卒中的急救——从“时间是大脑”到“生理是大脑”[J].中国脑血管病杂志,2007,4(4):145-147.
[5]王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2004.141.
[6]徐懿.奥扎格雷治疗短暂性脑缺血发作的疗效[J].中国新药与临床杂志,2007,26(6):417-418.
[7]程林,闵连秋,可红.奥扎格雷钠对局灶性脑缺血大鼠的神经保护作用[J].中国脑血管病杂志,2007,4(4):228-232.
[8]姚晓岚,赵作亚,潘延成.前列地尔联合疏血通治疗单纯型糖尿病视网膜病变的疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(5):103,106.
[9]朱福海.疏血通的药理作用与临床应用[J].安徽医药,2006,10(11):873-875.
[10]李衬.疏血通注射液临床应用研究进展[J].光明中医,2007,22(8):70-73.
（收稿日期：2008-09-22）