【摘 要】目的：观察宫腔镜联合腹腔镜手术治疗宫角妊娠的疗效。方法：对我院2011年2月～2013年2月收治的16例宫角妊娠患者进行回顾性分析。结果：l6例患者全部在宫腔镜联合腹腔镜下进行手术，无中转开腹，手术过程中和手术后没有相应的并发症发生。结论：采用宫腔镜联合腹腔镜手术是一种治疗宫角妊娠的较为合理的方式，这种手术方法能够减轻患者的手术痛楚，且康复时间较短。
【关键词】宫角妊娠；宫腔镜；腹腔镜；治疗分析
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0604-02
宫角妊娠是指受精卵种植在输卵管口接近子宫的腔侧，在输卵管间质部但向宫腔侧发育而不在间质部发育。该病临床少见，传统的宫角妊娠治疗主要采用开腹切除加子宫修补手术等。在本研究中，笔者选用了收治在我院，经确诊为宫角妊娠的16例患者采用宫腔镜联合腹腔镜治疗，并在其治疗过程中取得了成功，现做出如下报告。
1 患者资料和治疗方法说明：
1.1 资料：2011年2月～2013年2月期间共有16例宫角妊娠患者在本院确诊并在本院接受治疗。年龄23～45岁，平均年龄32.3岁。其中有5例患者妊娠一到两次，妊娠两次以上的患者有11例。所有的16例患者都有停经史，其中有12例患者在就诊本院前，被其他医院诊断为宫内早孕或者稽留流产，并做过人
流术或清宫术，病症无缓解转入本院治疗，其中有4例患者停经超过一个月并伴有少量阴道不规则出血而就诊我院，妇科检查结果分析：宫颈没有出现明显剧痛，12例患者子宫明显增大，4例患者子宫未见变化，状态良好，11例患者可手感一侧宫角隆起，没有出现明显压痛。手术前检查发现，所有患者β-HCG检查都出现了不同程度的升高，其中8例B超提示宫角部混合性肿块，6例患者宫腔内出现高回声，2例患者提示疑有滋养叶细胞疾病。不同患者出现的病灶大小不同，主要集中在0.8-4.6cm之间。其中有4例患者病灶部位的子宫层较薄，仅3mm左右。
1.2 治疗方法分析
1.2.1 手术前准备工作
这些患者在就诊我院后都进行宫腔镜及腹腔镜术前常规准备和检查，例如禁食、手术部位清理、导尿、血检等。
1.2.2 治疗方法
本次治疗采用了气管插管全身麻醉。先用腹腔镜检查并诊断（标准：输卵管间质部内侧方的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧方[1]），再用宫腔镜进入宫腔，用5%葡萄糖液膨宫，压力为100～110 mmHg，可见双侧宫角与输卵管开口不对称，患侧宫角明显抬高，变深变大可见半透明白色或暗褐色组织物[2]。诊断明确后，在腹腔镜监护下用刮匙在宫角处刮除胚胎组织，清除宫角组织后，再用宫腔镜检查宫腔情况，如发现有残留组织或明显的出血点，立刻用宫腔镜电切环切除残留组织，并予绒毛组织附着部位止血，尽量不损伤输卵管口。术中同时用腹腔镜观察腹腔情况，防止宫腔镜切除组织时穿透子宫肌层或发生子宫出血。宫腔镜治疗后，宫角外肌层较薄时可在腹腔镜直视下用可吸收线“8”字加固缝合该处肌层及浆膜层。如果发现宫角处妊娠组织机化较硬者可立即在腹腔镜下宫角切开取胚，切除病灶。
2 结果
在此次的16例患者手术中，一律采用宫腔镜联合腹腔镜进行手术， 没有一例患者中转开腹。术中、术后无并发症情况发生，患者在完成手术后六到十二个小时就可以自行下床走动，一天内可以少量进食，术后患者没有出现腹痛现象，术后3～5天出院，病理检查均证实为宫角妊娠。
3 讨论
宫角妊娠是指孕卵着床在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部。宫角妊娠属少见部位妊娠之一，近年来发病率呈上升趋势，其医学临床表现较为复杂，以往都是使用传统的B超来帮助医生进行诊断。在B超观察下宫角妊娠主要具有以下特征：一是病变侧宫角出现较为明显的不对称增大突出，二是患者宫腔内膜回声和宫角包块具有一定的连续性关联。但是由于诊断存在一定的技术差异性，各文献对B超目前的诊断合格率报道差距也较大，在20%到70%之间，在本次研究的16例患者中，B超诊断的合格率达到了50%。因此，我们仅仅使用B超对患者进行诊断容易出现误诊现象，在最近几年中开始陆续使用宫腔镜联合腹腔镜对宫角妊娠患者进行诊断，大大提高了诊断的准确性，据可靠文献报道，使用宫腔镜联合腹腔镜对宫角妊娠的诊断准确率可达到100%。使用宫腔镜联合腹腔镜对妊娠物进行清除具有它独特的优点，较单一的B超或者其他光学检测更为直观，准确性更高，这样可以最大限度地提升手术的安全性和完美性，提升患者生育功能保留的可能性。
患有宫角妊娠的病人进行人流时往往不容易流干净，致使女性经期不能如期而至或阴道经常出血，手术后β-HCG没有回到正常状态，有的还增高，B超可以检测出宫腔内的回声是否正常，但血流丰富，易误诊为妊娠滋养叶疾病，虽然B超可以查出病源的大致位置，但不能准确区分宫角部和输卵管间质部。因此在临床实践中，如果遇到上述现象，要首先想到宫角妊娠，并用宫腔镜联合腹腔镜仔细检查，再做定论，而非盲目的刮子宫。在不能排除输卵管间质部妊娠及妊娠滋养叶细胞疾病前，运用宫腔镜检查要特别谨慎，避免产生病灶破裂、把滋养细胞压入血管等意外状况。病情确诊后，准备宫腔手术并做好充分的术前工作，比如患者患病时间长，妊娠物与宫壁粘连一起，很难清理，就需要在术前先用药进行治疗，从而软化妊娠物，并增强子宫对缩宫素的敏感度。医生要在手术前对患者及其进行家属术前告知，让患者及家属做好术前的心理、生理等各种准备，并耐心解释手术过程中可能出现的现象。有些患者宫角部肌层薄，避免子宫穿孔，手术时还要时刻关注电解质，规避水中毒的发生。宫腔镜联合腹腔镜下治疗宫角妊娠的优点有以下几点：由于宫腔镜带有电切及电凝装置，在手术过程中的止血及切除或凝固活性组织作用，让宫角的绒毛组织很快得发生坏死脱落，而不容易引起宫角损伤；同时在腹腔镜下能够直视子宫的情况，避免在宫腔镜手术时造成子宫穿孔或损伤邻近器官，引起严重的并发症。腹腔镜下清洗腹腔，可以清除进入腹腔的膨宫液及宫腔内的活性组织，避免活性组织种植在腹腔内而引起的持续性异位妊娠。而且腹腔镜能够及时弥补宫腔镜操作的缺点及其出现的并发症。由于宫腹腔镜联合治疗结合二者的优点，故患者在手术时更安全，出血更少，较传统手术更具有优越性。
我院应用宫腔镜联合腹腔镜成功诊治16例宫角妊娠，具有诊断准确，疗效确切的优点，证明宫腔镜联合腹腔镜在宫角妊娠的诊治过程中具有相当高的应用价值，值得推广。
参考文献：
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