病史采集一．+发热（一）现病史1、病因诱因有无创伤、受凉。2、症状特点起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。3、伴随症状畏寒、寒战、结膜下面是小编为大家整理的病史采集6篇,供大家参考。
病史采集篇1
一．+发热
（一）现病史
1、病因诱因 有无创伤、受凉。
2、症状特点 起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。
3、伴随症状
畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。
4、一般状态 发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。
5、诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？
（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1、是否有药物过敏史、外伤史。
2、既往有无类似发作，有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。
二、问诊技巧
（1）条理性差、不能找注重点。
（2）没有围绕病情询问。
（3）问诊语言不恰当。
（4）暗示性问诊。
二 疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）
头
痛 病史采集要点
1、病因诱因。
2、主要症状特点
发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状
是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？
4、全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5、诊疗经过
发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史。
7、药物过敏史、手术史。
胸痛
（一）现病史
1、病因诱因
精神紧张、体力活动等。2.主要症状特点
起病缓急，发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射，加重或缓解因素（和咳嗽、呼吸、体位、吞咽的关系）？ 3.伴随症状
是否伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克改变（大汗、发绀、心悸、血压、意识状态）？ 4.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（二）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史
1、是否有药物过敏史、手术史、外伤史。
2、既往有无类似发作，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好、下肢静脉血栓等。3.家族史 腹痛
（一）现病史
1、病因诱因
是否有饮食不洁、受凉等。
2、主要症状特点
起病缓急，发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射，加重或缓解因素（进食、体位的关系）？ 3.伴随症状
是否伴腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、黄染、月经来潮、血尿、发热、。4.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（二）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史
1、是否有药物过敏史、手术史、外伤史。
2、既往有无类似发作，有无不洁食物史、暴饮暴食史、结石史、腹部病史、手术史、妇科病史。3.家族史。关节痛
（一）现病史
5、病因诱因
受凉、劳累等。
6、主要症状特点
起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？（有无红肿热疼、关节畸形、游走性），和天气、活动的关系。
7、伴随症状
是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾淋巴结肿大。8.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（三）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史
1、是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史、、结核病史、烟酒嗜好、职业。腰背痛(一)现病史
1、病因诱因
受凉、外伤、负重史等。
2、主要症状特点
起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。
3、伴随症状
是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。4.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（四）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史 1.、、是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。
三 咳嗽与咳痰
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无感染、服用卡托普利药物。
（2）主要症状特点 咳嗽的发作时间、音色、性质和程度。痰的性状、量、颜色、气味。
（3）伴随症状 发热、咳血、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指。（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无呼吸系统和心血管系统疾病史。是否有传染病接触史、职业与吸烟史。
四．咯血
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有支气管、肺疾病；心血管疾病，血液病等。（2）主要症状特点 咯血的性质、次数、性状、量、颜色、气味。（3）伴随症状 发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰、皮肤粘膜出血。
（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无呼吸系统、血液病、心血管系统疾病史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
五．呼吸困难
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无外伤、感染、劳累等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱
发和缓解因素，与体位、活动的关系。
（3.）伴随症状 发热、盗汗、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰，有无夜间阵发性发作和端坐呼吸。
（4.）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
六．心悸
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮浓茶、咖啡、精神紧张等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱
发和缓解因素，与体位、活动的关系。
（3.）伴随症状 头痛头晕、心前区疼痛、乏力、发热、多汗、咯血、消瘦、胸痛、呼吸困难、失血、咳嗽、咳痰。
（4.）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统、贫血、甲亢、神经官能症等疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
七．水肿
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无劳累、情绪激动等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、部位、性质、进展速度、发病时间，有无颜面水肿、何时加重、与月经的关系。
（3.）伴随症状 有无高血压、血尿、蛋白尿；有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难；有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无心、肝、肾营养不良病史。
八．恶心与呕吐
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无进食不当、精神紧张、劳累等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、程度、呕吐次数、量、性状、气味、颜色；呕吐的前驱症状（伴不伴恶心、有无喷射性；与进餐的关系。（3.）伴随症状 有无发热、寒战、皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦乏力；有无头痛、头晕、意识障碍。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2、既往有无类似发作，有无不洁食物史、传染病接触史、有无消化系统疾病、肝肾疾病、神经官能症、有无高血压、头部外伤史；有无停经史。
九．呕血与便血
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮酒、进食粗早食物、激惹性药物等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、次数、量、性状、气味、颜色；与大便的关系。
（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少。发热、腹疼呕吐、黑便、泛酸、皮肤黄染。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2、既往有无类似发作，有无消化性溃疡、肝硬化病史、急性胃炎、胃癌、痔疮、肛裂。血液病史；有无进食粗糙食物、、非甾体类解热镇痛药和饮酒史。
十．腹泻与便秘
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无有无不洁进食、聚餐、旅行、服泻药等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少；寒战、发热、腹胀、腹疼、恶心呕吐、直肠刺激症状、泛酸、皮肤黄染。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服药史。
2、既往有无类似发作，有无不洁进食史、消化系统疾病史；有无肠道传染病接触史；有无服泻药史。3.肠道肿瘤要问家族史。
十一。黄疸
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无进食蚕豆、输血史等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度及色泽、发展速度；是否伴有浓茶尿、酱油尿；是否伴白陶土样大便。与进食胡罗卜、柑橘或药物有关。
（3.）伴随症状 有无寒战高热、消瘦、腹疼腹胀、恶心呕吐、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、皮肤、粘膜出血。黑便、泛酸。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2、既往有无类似发作，有无肝胆疾病、消化系统疾病史；有无肝炎和肝炎病人接触史；有无输血。
十二。消瘦
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无服用减肥药、消耗性疾病、内分泌代谢性疾病、体质性消瘦等。（2）主要症状特点 年龄与性别，体重下降的时间和范围？衣服是否便宽松、腰围是否缩小？食欲有无变化（亢进、正常、减退）。（3.）伴随症状 有无发热（低热），怕热多汗、盗汗；恶心呕吐、腹痛腹泻。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2、既往有无类似发作，有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核、肿瘤等慢性消耗性疾病？是否服过减肥药？
十三。无尿、少尿
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无腹泻、呕吐等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无水肿、高血压、排尿困难、腰痛，腹泻、消化道出血、脱水、饮水量不足。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无肝炎、肝硬化病史，有无高血压、心脏病史。
十三。多尿
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无服用利尿药，精神紧张等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，加重或缓解因素。（3.）伴随症状 有无发热、多饮、多食、口渴、消瘦。（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。
2、既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？尿崩症
十四。尿频、尿急、尿痛
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无导尿病史、病前有无上呼吸道感染史？
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，有无酱油尿及洗肉水样尿？加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无排尿困难、尿潴留、尿失禁、发热、多饮、多食、口渴、消瘦、腰痛、下腹痛的性质、程度、及放射部位。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。
2、既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？十五。血尿
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无血液病、传染病服用抗凝药等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，加重
或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无发热、腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、腹部外伤史？
2、既往有无类似发作，有无尿路结石史、泌尿系感染史、高血压病史、血液病史、传染病史？
十六。惊厥
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮酒、疲劳、感情冲动、妊娠等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无发热、头痛、脑膜刺激征、意识模糊或丧失、强直、呼吸暂停、尿失禁、发绀？
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、头颅外伤史。
2、既往有无类似发作，有无高血压、急性感染、小儿生育史和喂养史？
十七。意识障碍
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无激动、劳累、外伤等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、过程（有无波动、中间清醒期）病程、四肢自主运动和肌张力如何？，加重或缓解因素。（3.）伴随症状 有无发热、。头痛呕吐、呕血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气短、与意识障碍的关系？
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、头颅手术史和外伤史？
2、既往有无类似发作，有无心、肝、肾、肺等慢性疾病？有无高血压、颅脑疾病？有无糖尿病？有无烟酒嗜好？
病史采集篇2
病史采集张博士万能公式
（一）现病史
1、根据主诉（主要症状时间）及相关鉴别问诊
①病因、诱因1分
②主要症状的特点主诉2分
③伴随症状2分
④全身状态，即发病后一般状态2分
2、诊疗经过
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②服用过何种药物？效果如何？1分(二)相关病史
1、其他有关病史1.5分
2、药物过敏史、手术史（一定要提及！）1.5分
黑体字为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。
第二日：
八、病例分析张博士万能公式
回答病例分析类题目，正确诊断是答题的关键，即使在不会的情况下也可以写出病例分析。
（一）诊断（注意关键词，根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键）
1完整有序。如梗阻性黄疸待查；胆道肿瘤，胆道结石待除外
2常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛等
3诊断规范。如高血压病Ⅰ期（2级，中危组）(二)诊断依据
1将题中信息转换为答案
2按1）一般资料（包括年龄、性别、职业等）2）症状、3）体征、4）辅助检查以及既往相关病史的顺序列出
3一个诊断写完相应依据后，再写另一个诊断及其依据(三)鉴别诊断（本系统，相关系统）
1要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病，包括已能排除和还不能完全排除的病变，一般要3～4种
2简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查（一般+特殊检查）
1目的是进一步明确诊断，所以一定要围绕诊断进行。心肌梗死可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等
2为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等(五)治疗
1治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧，对症治疗适用所有题目）
2有主有次
3莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目
以上为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。
九、疾病诊断张博士关键词公式
（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）
老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸+过清音=肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病
（二）肺炎
青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
发绀＋鼻扇征（+)、三凹征(+）+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音+呼吸快、心率快=左心衰
肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
（三）支气管哮喘（新加内容）
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
（四）肺癌（新加内容，助理不考）
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭
PaO230分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
V1～V6广泛前壁心梗，V1～V3前间壁心梗，V3～V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
中老年患者+吸烟史+胸痛3～5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
（十一）心力衰竭（新加内容）
高血压+呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰
水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
（十二）心脏瓣膜病（新加内容）
主要瓣膜杂音
出现时期 开关瓣杂音性质 二狭舒张期开隆隆样 二闭收缩期关吹风样 主狭收缩期 开 喷射样主闭舒张期 关叹气样 例如：胸骨左缘第
3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全
（十三）休克（新加内容）
出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克
P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期
青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克
第十六日：
（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎
（十五）胃炎（新加内容）
饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎
第十七期日：（十六）消化性溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡
（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）
脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结
第十八日：（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）
肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔
（十九）肝硬化（新加内容）
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化
病史采集篇3
病史采集
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。
一、初步诊断:急性肠梗阻
二、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；
（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；
（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。
（二）相关病史
1、是否有药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？
2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。
一、初步诊断：浸润型肺结核
二、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）起病情况；起病缓急、诱因；
（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。
（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；
（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。
（二）相关病史
1、有无药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。
3、男性，40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤
4、男性，60岁。消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。初步诊断：原发性肝癌
5、男性，40岁。突发胸痛3天。初步诊断：急性肺梗塞
6、女性，24岁。反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。初步诊断：支气管扩张
7、男性，30岁。间断喘息发作5年，加重1周。初步诊断：支气管哮喘
8、男性，51岁。反复便血2个月。初步诊断：下消化道出血（结肠癌）
9、男性，22岁。呕血、黑便2天。
初步诊断：上消化道出血（急性糜烂性胃炎）
10、女性，34岁。反复上腹痛半年，恶心、呕吐4天。初步诊断：幽门梗阻
11、女性，28岁。尿少、水肿7天。初步诊断：肾病综合征
12、男性，38岁。胃大部切除术后无尿3天。初步诊断：急性肾小管坏死
13、男性，14岁。发热、头痛、呕吐4天，昏迷1天。初步诊断：病毒性脑炎
14、男性，52岁。上腹部隐痛3个月，伴皮肤、巩膜黄染7天。初步诊断：胰头癌
15、男性，39岁。突发呕血6小时。初步诊断：门静脉高压症、上消化道出血
16、男性，32岁。突然发生剧烈腹部绞痛6小时。初步诊断：急性肠梗阻
17、女性，50岁。突然发生右上腹部阵发性绞痛5小时。初步诊断：急性胆囊炎、胆石症
18、女性，25岁。突发右下腹部持续性胀痛9小时。初步诊断：急性化脓性阑尾炎
19、男性，52岁。突发上腹部刀割样疼痛、波及全腹12小时。初步诊断：急性消化性溃疡穿孔
20、女性，30岁。口渴、多饮、多尿1个月。初步诊断：糖尿病
21、女性，40岁。心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦2个月。初步诊断：甲状腺功能亢进症
22、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节进行性关节炎
23、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断：右膝关节化脓性关节炎
24、男性，45岁。上腹部不适、呕血1天。初步诊断：上消化道出血
25、男性，62岁。间断上腹部疼痛10年，伴恶心呕吐3天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻
26、男性，28岁。间断性咯血1周。初步诊断：肺结核
27、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。初步诊断：支气管扩张
28、男性，65岁。间断咳嗽，咳痰10余年，近1周加重。初步诊断：慢性支气管炎急性发作期
29、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。初步诊断：支气管哮喘
30、女性，21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。初步诊断：右肺结核性渗出性胸膜炎
31、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断：急性上呼吸道感染
32、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎
33、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断：急性阑尾炎
34、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断：急性胆囊炎
35、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断：急性胃炎
36、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）
37、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天。初步诊断：感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎
38、男性，44岁。左季肋部撞伤，伴口渴、心悸、面色苍白和烦躁不安4小时。初步诊断：出血性休克、脾破裂
39、女性，55岁。间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。初步诊断：直肠癌
40、女性，29岁。腰痛伴血尿2天。初步诊断：尿路结石
41、男性，55岁。腹痛、腹胀伴皮肤黄染2天。初步诊断：梗阻性黄疸
42、男性，39岁。大便后滴鲜血2周。初步诊断：内痔
43、男性，28岁。间断上腹隐痛3天，呕血2天。初步诊断：胃十二指肠溃疡
44、男性，62岁。反复发作双膝关节疼痛8年，加重2月。初步诊断：双膝骨性关节炎
45、男性，18岁。左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时。初步诊断：失血性休克
46、男性，36岁。突发上腹剧烈疼痛8小时。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔
47、女性，40岁。上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。初步诊断：胃癌
48、男性，35岁。反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时。初步诊断：消化性溃疡穿孔
49、女性，40岁。阵发性腹痛伴腹胀、呕吐1天。初步诊断：急性肠梗阻
50、女性，68岁。发热、腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。
初步诊断：糖尿病高渗性昏迷
51、男性，64岁。咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢支20年。初步诊断：肺性脑病
52、女性，34岁。突发胸痛、憋气、咯血10小时。初步诊断：肺栓塞
53、男性，24岁。咳嗽2月，咯血1周。初步诊断：肺结核
54、男性，54岁。咳嗽、痰中带血2个月。初步诊断：支气管肺癌
55、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断：左侧气胸
56、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸吸困难1周。初步诊断：结核性胸膜炎
57、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克
58、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。初步诊断：快速性心律失常
59、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。初步诊断：慢性心力衰竭、高血压病 60、男性，52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断：冠心病、心绞痛
61、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 62、女性，63岁。脓血便伴里急后重3天。初步诊断：急性细菌性痢疾
63、男性，46岁。乏力、腹胀，尿少半年，伴双下肢浮肿1月余。初步诊断：肝硬化腹水
64、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断：一氧化碳中毒
65、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。初步诊断：急性脑出血
66、男性，25岁。颜面水肿1周。初步诊断：急性肾小球肾炎
67、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎
68、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴浓血便2年，加重1周。初步诊断：溃疡性结肠炎
69、男性，60岁。持续性上腹痛3天，加重伴恶心、呕吐6小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。初步诊断：急性胰腺炎
70、男性，15岁。游走性双膝关节疼痛1个月。初步诊断：风湿性关节炎
71、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴脓血便2年，加重1周。初步诊断：溃疡性结肠炎
72、女性，60岁。进行性吞咽难伴消瘦8个月。初步诊断：食管贲门结合部癌
73、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血
74、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门溃疡伴幽门梗阻
75、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎
76、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血，黑便3天，神志不清1天。初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 77、男性，25岁。颜面水肿1周。初步诊断：急性肾小球肾炎
78、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。初步诊断：急性脑出血
79、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断：一氧化碳中毒
80、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。初步诊断：胃癌
81、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 82、男性，52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断：冠心病、心绞痛
83、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断：结核性心包炎、心包积液
84、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。初步诊断：慢性心力衰竭、高血压
85、女性，65岁。咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压史30年。初步诊断：急性左心衰竭
86、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。初步诊断：快速心律失常
87、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克
88、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸困难1周。初步诊断：结核性胸膜炎
89、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断：左侧气胸
90、女性，60岁。进行性吞咽困难伴消瘦8个月。初步诊断：食管贲门结合部癌
91、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血
92、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门管溃疡伴幽门梗阻
93、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血、黑便3天，神志不清1天。初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 94、女性，28岁。心悸、眼胀伴体重减轻1月余。初步诊断：甲状腺功能亢进症 95、男性，30岁。呕血2小时。初步诊断：上消化道出血
96、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。初步诊断：胃癌
97、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断：结核性心包炎、心包积液
98、女性，65岁。咳粉红色泡沫痰4小时。既往高血压病史30年。初步诊断：急性左心衰竭
99、男性，40岁。上腹痛4天伴发热，皮肤黄染2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、肝外胆管结石
100、女性，62岁。突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石
101、男性，58岁。咳嗽、低热、盗汗2月余。大量咯血1天。初步诊断：肺结核
102、男性，60岁。进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。初步诊断：胆囊炎
103、女孩，9岁。突发寒战、高热（39℃以上）伴左膝关节肿痛2天。初步诊断：左膝化脓性关节炎
104、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）105、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断：急性胃炎
106、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断：急性胆囊炎
107、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断：急性阑尾炎
108、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎
109、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断：急性上呼吸道感染
110、女性、21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。初步诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎
111、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。初步诊断：支气管哮喘
112、男性，25岁。咳嗽2天。初步诊断：急性支气管炎
113、男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，近1周加重。初步诊断：慢性支气管炎急性发作
114、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。初步诊断：支气管扩张
115、男性，28岁。间断性咯血1周。初步诊断：肺结核
116、男性，62岁。间断上腹部疼痛10天，伴恶心呕吐3天。初步诊断：十二指肠球部溃疡并幽门梗阻 117、男性，45岁。上腹部不适，呕血1天。初步诊断：上消化道出血
118、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断：右膝关节化脓性关节炎
119、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节退行性关节炎 120、男性，25岁。咳嗽2天。初步诊断：急性支气管炎
121、男性，42岁。口渴、多尿、多食消瘦1年余。初步诊断：糖尿病
122、男性，45岁。突发呕血伴剧烈上腹部绞痛6小时。初步诊断：胆道出血
123、女性，28岁。反复腹泻伴右下腹痛1年。初步诊断：肠结核
病史采集篇4
病史采集
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。
一、初步诊断:急性肠梗阻
二、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；
（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；
（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。
（二）相关病史
1、是否有药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？
2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。
一、初步诊断：浸润型肺结核
二、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）起病情况；起病缓急、诱因；
（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。
（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；
（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。
（二）相关病史
1、有无药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。
3、男性，40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤
4、男性，60岁。消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。初步诊断：原发性肝癌
5、男性，40岁。突发胸痛3天。初步诊断：急性肺梗塞
6、女性，24岁。反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。初步诊断：支气管扩张
7、男性，30岁。间断喘息发作5年，加重1周。初步诊断：支气管哮喘
8、男性，51岁。反复便血2个月。初步诊断：下消化道出血（结肠癌）
9、男性，22岁。呕血、黑便2天。
初步诊断：上消化道出血（急性糜烂性胃炎）
10、女性，34岁。反复上腹痛半年，恶心、呕吐4天。初步诊断：幽门梗阻
11、女性，28岁。尿少、水肿7天。初步诊断：肾病综合征
12、男性，38岁。胃大部切除术后无尿3天。初步诊断：急性肾小管坏死
13、男性，14岁。发热、头痛、呕吐4天，昏迷1天。初步诊断：病毒性脑炎
14、男性，52岁。上腹部隐痛3个月，伴皮肤、巩膜黄染7天。初步诊断：胰头癌
15、男性，39岁。突发呕血6小时。初步诊断：门静脉高压症、上消化道出血
16、男性，32岁。突然发生剧烈腹部绞痛6小时。初步诊断：急性肠梗阻
17、女性，50岁。突然发生右上腹部阵发性绞痛5小时。初步诊断：急性胆囊炎、胆石症
18、女性，25岁。突发右下腹部持续性胀痛9小时。初步诊断：急性化脓性阑尾炎
19、男性，52岁。突发上腹部刀割样疼痛、波及全腹12小时。初步诊断：急性消化性溃疡穿孔
20、女性，30岁。口渴、多饮、多尿1个月。初步诊断：糖尿病
21、女性，40岁。心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦2个月。初步诊断：甲状腺功能亢进症
22、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节进行性关节炎
23、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断：右膝关节化脓性关节炎
24、男性，45岁。上腹部不适、呕血1天。初步诊断：上消化道出血
25、男性，62岁。间断上腹部疼痛10年，伴恶心呕吐3天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻
26、男性，28岁。间断性咯血1周。初步诊断：肺结核
27、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。初步诊断：支气管扩张
28、男性，65岁。间断咳嗽，咳痰10余年，近1周加重。初步诊断：慢性支气管炎急性发作期
29、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。初步诊断：支气管哮喘
30、女性，21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。初步诊断：右肺结核性渗出性胸膜炎
31、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断：急性上呼吸道感染
32、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎
33、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断：急性阑尾炎
34、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断：急性胆囊炎
35、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断：急性胃炎
36、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）
37、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天。初步诊断：感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎
38、男性，44岁。左季肋部撞伤，伴口渴、心悸、面色苍白和烦躁不安4小时。初步诊断：出血性休克、脾破裂
39、女性，55岁。间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。初步诊断：直肠癌
40、女性，29岁。腰痛伴血尿2天。初步诊断：尿路结石
41、男性，55岁。腹痛、腹胀伴皮肤黄染2天。初步诊断：梗阻性黄疸
42、男性，39岁。大便后滴鲜血2周。初步诊断：内痔
43、男性，28岁。间断上腹隐痛3天，呕血2天。初步诊断：胃十二指肠溃疡
44、男性，62岁。反复发作双膝关节疼痛8年，加重2月。初步诊断：双膝骨性关节炎
45、男性，18岁。左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时。初步诊断：失血性休克
46、男性，36岁。突发上腹剧烈疼痛8小时。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔
47、女性，40岁。上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。初步诊断：胃癌
48、男性，35岁。反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时。初步诊断：消化性溃疡穿孔
49、女性，40岁。阵发性腹痛伴腹胀、呕吐1天。初步诊断：急性肠梗阻
50、女性，68岁。发热、腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。
初步诊断：糖尿病高渗性昏迷
51、男性，64岁。咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢支20年。初步诊断：肺性脑病
52、女性，34岁。突发胸痛、憋气、咯血10小时。初步诊断：肺栓塞
53、男性，24岁。咳嗽2月，咯血1周。初步诊断：肺结核
54、男性，54岁。咳嗽、痰中带血2个月。初步诊断：支气管肺癌
55、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断：左侧气胸
56、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸吸困难1周。初步诊断：结核性胸膜炎
57、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克
58、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。初步诊断：快速性心律失常
59、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。初步诊断：慢性心力衰竭、高血压病 60、男性，52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断：冠心病、心绞痛
61、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 62、女性，63岁。脓血便伴里急后重3天。初步诊断：急性细菌性痢疾
63、男性，46岁。乏力、腹胀，尿少半年，伴双下肢浮肿1月余。初步诊断：肝硬化腹水
64、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断：一氧化碳中毒
65、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。初步诊断：急性脑出血
66、男性，25岁。颜面水肿1周。初步诊断：急性肾小球肾炎
67、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎
68、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴浓血便2年，加重1周。初步诊断：溃疡性结肠炎
69、男性，60岁。持续性上腹痛3天，加重伴恶心、呕吐6小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。初步诊断：急性胰腺炎
70、男性，15岁。游走性双膝关节疼痛1个月。初步诊断：风湿性关节炎
71、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴脓血便2年，加重1周。初步诊断：溃疡性结肠炎
72、女性，60岁。进行性吞咽难伴消瘦8个月。初步诊断：食管贲门结合部癌
73、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血
74、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门溃疡伴幽门梗阻
75、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎
76、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血，黑便3天，神志不清1天。初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 77、男性，25岁。颜面水肿1周。初步诊断：急性肾小球肾炎
78、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。初步诊断：急性脑出血
79、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断：一氧化碳中毒
80、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。初步诊断：胃癌
81、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 82、男性，52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断：冠心病、心绞痛
83、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断：结核性心包炎、心包积液
84、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。初步诊断：慢性心力衰竭、高血压
85、女性，65岁。咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压史30年。初步诊断：急性左心衰竭
86、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。初步诊断：快速心律失常
87、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克
88、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸困难1周。初步诊断：结核性胸膜炎
89、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断：左侧气胸
90、女性，60岁。进行性吞咽困难伴消瘦8个月。初步诊断：食管贲门结合部癌
91、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血
92、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门管溃疡伴幽门梗阻
93、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血、黑便3天，神志不清1天。初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 94、女性，28岁。心悸、眼胀伴体重减轻1月余。初步诊断：甲状腺功能亢进症 95、男性，30岁。呕血2小时。初步诊断：上消化道出血
96、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。初步诊断：胃癌
97、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断：结核性心包炎、心包积液
98、女性，65岁。咳粉红色泡沫痰4小时。既往高血压病史30年。初步诊断：急性左心衰竭
99、男性，40岁。上腹痛4天伴发热，皮肤黄染2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、肝外胆管结石
100、女性，62岁。突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石
101、男性，58岁。咳嗽、低热、盗汗2月余。大量咯血1天。初步诊断：肺结核
102、男性，60岁。进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。初步诊断：胆囊炎
103、女孩，9岁。突发寒战、高热（39℃以上）伴左膝关节肿痛2天。初步诊断：左膝化脓性关节炎
104、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）105、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断：急性胃炎
106、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断：急性胆囊炎
107、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断：急性阑尾炎
108、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎
109、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断：急性上呼吸道感染
110、女性、21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。初步诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎
111、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。初步诊断：支气管哮喘
112、男性，25岁。咳嗽2天。初步诊断：急性支气管炎
113、男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，近1周加重。初步诊断：慢性支气管炎急性发作
114、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。初步诊断：支气管扩张
115、男性，28岁。间断性咯血1周。初步诊断：肺结核
116、男性，62岁。间断上腹部疼痛10天，伴恶心呕吐3天。初步诊断：十二指肠球部溃疡并幽门梗阻 117、男性，45岁。上腹部不适，呕血1天。初步诊断：上消化道出血
118、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断：右膝关节化脓性关节炎
119、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节退行性关节炎 120、男性，25岁。咳嗽2天。初步诊断：急性支气管炎
121、男性，42岁。口渴、多尿、多食消瘦1年余。初步诊断：糖尿病
122、男性，45岁。突发呕血伴剧烈上腹部绞痛6小时。初步诊断：胆道出血
123、女性，28岁。反复腹泻伴右下腹痛1年。初步诊断：肠结核
病史采集篇5
一．+发热
（一）现病史
1、病因诱因 有无创伤、受凉。
2、症状特点 起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。
3、伴随症状
畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。
4、一般状态 发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。
5、诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？
（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1、是否有药物过敏史、外伤史。
2、既往有无类似发作，有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。
二、问诊技巧
（1）条理性差、不能找注重点。
（2）没有围绕病情询问。
（3）问诊语言不恰当。
（4）暗示性问诊。
二 疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）
头
痛 病史采集要点
1、病因诱因。
2、主要症状特点
发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状
是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？
4、全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5、诊疗经过
发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史。
7、药物过敏史、手术史。
胸痛
（一）现病史
1、病因诱因
精神紧张、体力活动等。2.主要症状特点
起病缓急，发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射，加重或缓解因素（和咳嗽、呼吸、体位、吞咽的关系）？ 3.伴随症状
是否伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克改变（大汗、发绀、心悸、血压、意识状态）？ 4.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（二）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史
1、是否有药物过敏史、手术史、外伤史。
2、既往有无类似发作，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好、下肢静脉血栓等。3.家族史 腹痛
（一）现病史
1、病因诱因
是否有饮食不洁、受凉等。
2、主要症状特点
起病缓急，发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射，加重或缓解因素（进食、体位的关系）？ 3.伴随症状
是否伴腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、黄染、月经来潮、血尿、发热、。4.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（二）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史
1、是否有药物过敏史、手术史、外伤史。
2、既往有无类似发作，有无不洁食物史、暴饮暴食史、结石史、腹部病史、手术史、妇科病史。3.家族史。关节痛
（一）现病史
5、病因诱因
受凉、劳累等。
6、主要症状特点
起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？（有无红肿热疼、关节畸形、游走性），和天气、活动的关系。
7、伴随症状
是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾淋巴结肿大。8.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（三）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史
1、是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史、、结核病史、烟酒嗜好、职业。腰背痛(一)现病史
1、病因诱因
受凉、外伤、负重史等。
2、主要症状特点
起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。
3、伴随症状
是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。4.全身状态
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
（四）诊疗经过
1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？
（三）相关病史 1.、、是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。
三 咳嗽与咳痰
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无感染、服用卡托普利药物。
（2）主要症状特点 咳嗽的发作时间、音色、性质和程度。痰的性状、量、颜色、气味。
（3）伴随症状 发热、咳血、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指。（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无呼吸系统和心血管系统疾病史。是否有传染病接触史、职业与吸烟史。
四．咯血
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有支气管、肺疾病；心血管疾病，血液病等。（2）主要症状特点 咯血的性质、次数、性状、量、颜色、气味。（3）伴随症状 发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰、皮肤粘膜出血。
（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无呼吸系统、血液病、心血管系统疾病史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
五．呼吸困难
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无外伤、感染、劳累等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱
发和缓解因素，与体位、活动的关系。
（3.）伴随症状 发热、盗汗、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰，有无夜间阵发性发作和端坐呼吸。
（4.）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
六．心悸
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮浓茶、咖啡、精神紧张等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱
发和缓解因素，与体位、活动的关系。
（3.）伴随症状 头痛头晕、心前区疼痛、乏力、发热、多汗、咯血、消瘦、胸痛、呼吸困难、失血、咳嗽、咳痰。
（4.）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统、贫血、甲亢、神经官能症等疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。
七．水肿
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无劳累、情绪激动等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、部位、性质、进展速度、发病时间，有无颜面水肿、何时加重、与月经的关系。
（3.）伴随症状 有无高血压、血尿、蛋白尿；有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难；有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无心、肝、肾营养不良病史。
八．恶心与呕吐
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无进食不当、精神紧张、劳累等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、程度、呕吐次数、量、性状、气味、颜色；呕吐的前驱症状（伴不伴恶心、有无喷射性；与进餐的关系。（3.）伴随症状 有无发热、寒战、皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦乏力；有无头痛、头晕、意识障碍。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2、既往有无类似发作，有无不洁食物史、传染病接触史、有无消化系统疾病、肝肾疾病、神经官能症、有无高血压、头部外伤史；有无停经史。
九．呕血与便血
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮酒、进食粗早食物、激惹性药物等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、次数、量、性状、气味、颜色；与大便的关系。
（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少。发热、腹疼呕吐、黑便、泛酸、皮肤黄染。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2、既往有无类似发作，有无消化性溃疡、肝硬化病史、急性胃炎、胃癌、痔疮、肛裂。血液病史；有无进食粗糙食物、、非甾体类解热镇痛药和饮酒史。
十．腹泻与便秘
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无有无不洁进食、聚餐、旅行、服泻药等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少；寒战、发热、腹胀、腹疼、恶心呕吐、直肠刺激症状、泛酸、皮肤黄染。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服药史。
2、既往有无类似发作，有无不洁进食史、消化系统疾病史；有无肠道传染病接触史；有无服泻药史。3.肠道肿瘤要问家族史。
十一。黄疸
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无进食蚕豆、输血史等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度及色泽、发展速度；是否伴有浓茶尿、酱油尿；是否伴白陶土样大便。与进食胡罗卜、柑橘或药物有关。
（3.）伴随症状 有无寒战高热、消瘦、腹疼腹胀、恶心呕吐、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、皮肤、粘膜出血。黑便、泛酸。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2、既往有无类似发作，有无肝胆疾病、消化系统疾病史；有无肝炎和肝炎病人接触史；有无输血。
十二。消瘦
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无服用减肥药、消耗性疾病、内分泌代谢性疾病、体质性消瘦等。（2）主要症状特点 年龄与性别，体重下降的时间和范围？衣服是否便宽松、腰围是否缩小？食欲有无变化（亢进、正常、减退）。（3.）伴随症状 有无发热（低热），怕热多汗、盗汗；恶心呕吐、腹痛腹泻。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。
2、既往有无类似发作，有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核、肿瘤等慢性消耗性疾病？是否服过减肥药？
十三。无尿、少尿
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无腹泻、呕吐等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无水肿、高血压、排尿困难、腰痛，腹泻、消化道出血、脱水、饮水量不足。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史。
2、既往有无类似发作，有无肝炎、肝硬化病史，有无高血压、心脏病史。
十三。多尿
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无服用利尿药，精神紧张等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，加重或缓解因素。（3.）伴随症状 有无发热、多饮、多食、口渴、消瘦。（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。
2、既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？尿崩症
十四。尿频、尿急、尿痛
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无导尿病史、病前有无上呼吸道感染史？
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，有无酱油尿及洗肉水样尿？加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无排尿困难、尿潴留、尿失禁、发热、多饮、多食、口渴、消瘦、腰痛、下腹痛的性质、程度、及放射部位。
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。
2、既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？十五。血尿
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无血液病、传染病服用抗凝药等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，加重
或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无发热、腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、腹部外伤史？
2、既往有无类似发作，有无尿路结石史、泌尿系感染史、高血压病史、血液病史、传染病史？
十六。惊厥
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无饮酒、疲劳、感情冲动、妊娠等。
（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。
（3.）伴随症状 有无发热、头痛、脑膜刺激征、意识模糊或丧失、强直、呼吸暂停、尿失禁、发绀？
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、手术史、头颅外伤史。
2、既往有无类似发作，有无高血压、急性感染、小儿生育史和喂养史？
十七。意识障碍
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因 有无激动、劳累、外伤等。
（2）主要症状特点 起病缓急、程度、过程（有无波动、中间清醒期）病程、四肢自主运动和肌张力如何？，加重或缓解因素。（3.）伴随症状 有无发热、。头痛呕吐、呕血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气短、与意识障碍的关系？
（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。2.诊疗经过
（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？
（二）相关病史
1．是否有药物过敏史、头颅手术史和外伤史？
2、既往有无类似发作，有无心、肝、肾、肺等慢性疾病？有无高血压、颅脑疾病？有无糖尿病？有无烟酒嗜好？
病史采集篇6
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
二、头痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
四、腹痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
五、关节痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
7、药物过敏史、有无关节手术史？
六、水肿
1、病因诱因：
2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
7、药物过敏史、手术史
七、呼吸困难
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其他过敏史？
八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
九、咯血
1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
7、药物过敏史
十、恶心与呕吐
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无服药史及药物过敏史？
十一、呕血
1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
7、有无药物过敏史及消化道手术史？
十二、便血
1、病因诱因：
2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
十三、腹泻
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
十四、黄疸
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
7、药物过敏史
十五、消瘦
1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？
十六、心悸
1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
7、药物过敏史
十七、惊厥
1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
7、药物过敏史
十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？
十九、少尿
1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
7、药物过敏史
二十、多尿
1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史 二
十一、血尿
1、病因诱因：
2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
7、药物过敏史
二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？
7、有无药物过敏史？
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